Gezondheidsvragenlijst - Orthodontiepraktijk Wilhelminapark

Achternaam patiënt

Voorletters patiënt

Geboortedatum patiënt

• Zijn er bijzonderheden met betrekking tot de algemene gezondheid?

Ja Nee

Hieronder graag uw toelichting

• Gebruikt u op dit moment medicijnen?

Ja Nee

Hieronder graag uw toelichting

• Heeft u in het verleden medicijnen gebruikt die van invloed kunnen zijn op de botopbouw, zoals bifosfonaten?

Ja Nee

Hieronder graag uw toelichting

• Bent u onder behandeling van een arts/medisch specialist/psycholoog/fysiotherapeut?

Ja Nee

Hieronder graag uw toelichting

• Is er sprake van psychologische- of gedragsproblematiek?

Ja Nee

Hieronder graag uw toelichting

• Is er sprake van een motorische beperking?

Ja Nee

Hieronder graag uw toelichting

• Is er sprake van extreme angst?

Ja Nee

Hieronder graag uw toelichting

• Is er sprake van een van de volgende aandoeningen; hart- en vaatziekten, aandoeningen van de luchtwegen, afwijkende bloeddruk, afwijkende bloedstolling, diabetes, reuma, epilepsie, hepatitis, Aids?

Ja Nee

Hieronder graag uw toelichting

• Bent u op dit moment zwanger?

Ja Nee

Hieronder graag uw toelichting

• Indien jonger dan 18 jaar: heeft de eerste menstruatie (meisje) of groeispurt (jongen) reeds plaatsgevonden?

Ja Nee

Hieronder graag uw toelichting

• Bent u ergens allergisch voor?

Ja Nee

Hieronder graag uw toelichting

• Zijn uw keel- of neusamandelen verwijderd?

Ja Nee

Hieronder graag uw toelichting

• Ademt u regelmatig door uw mond?

Ja Nee

Hieronder graag uw toelichting

• Heeft u een slechte neusdoorgankelijkheid?

Ja Nee

Hieronder graag uw toelichting

• Rookt u?

Ja Nee

Hieronder graag uw toelichting

• Bent u reeds eerder orthodontisch behandeld?

Ja Nee

Hieronder graag uw toelichting

• Heeft u een ongeluk met uw tanden of kaken gehad?

Ja Nee

Hieronder graag uw toelichting

• Heeft u gewoonten als duimzuigen/vingerzuigen/ tandenknarsen/tanden klemmen/nagelbijten?

Ja Nee

Hieronder graag uw toelichting

• Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest van een logopedist?

Ja Nee

Hieronder graag uw toelichting

• Zijn er tanden of kiezen bij u getrokken door de tandarts of kaakchirurg?

Ja Nee

Hieronder graag uw toelichting

• Heeft u tandvleesproblemen of heeft u tandvleesproblemen gehad? (gingivitis/parodontitis)

Ja Nee

Hieronder graag uw toelichting

• Zitten er orthodontische afwijkingen (bv. het niet aangelegd zijn van blijvende tanden) in de familie?

Ja Nee

Hieronder graag uw toelichting

• Speelt u een blaasinstrument

Ja Nee

Hieronder graag uw toelichting

• Doet u aan sporten waarvoor u een gebitsbeschermer gebruikt?

Ja Nee

Hieronder graag uw toelichting

Naam

Datum

28-10-2026

Vragenlijst
Orthodontiepraktijk Wilhelminapark

Algemene gezondheid

Het gebit

Diversen

Naar waarheid ingevuld

Algemeen

Contact

Vragenlijst Orthodontiepraktijk Wilhelminapark

Algemene gezondheid

Het gebit

Diversen

Naar waarheid ingevuld

Algemeen

Contact

Vragenlijst
Orthodontiepraktijk Wilhelminapark