Home
Volwassenen
Een gezonde lach
op elke leeftijd
Gezondheidsvragenlijst
voorbereiding eerste consult
Waarom orthodontie?
Persoonlijke aandacht
behandelplan
Eerste consult
Soorten beugels
Jongeren
Een mooie glimlach
voor het leven
Behandelplan
Waarom een beugel
Prettige sfeer
voel je thuis
Eerste consult
Soorten beugels
Gezondheidsvragenlijst
voorbereiding eerste consult
Over ons
Welkom!
Nieuws
De orthodontist
een specialist
Mutidisciplinair
voor het beste resultaat
Ons team
Praktijk
architect en kunstenaar
Meer info
interessante links
Contact
Contactgegevens
en route
Afspraak annuleren
Openingstijden
Afspraak maken
Afspraak checken
Aanmelden
voor nieuwe patiënten
Eerste hulp
pijn of ander ongemak
Verwijzen
voor collega’s
Een vraag
opmerking of klacht?
Vragenlijst
Orthodontiepraktijk Wilhelminapark
Vriendelijk verzoek de onderstaande vragen voor uzelf (of voor uw kind) in te vullen.
Achternaam patiënt
Voorletters patiënt
Geboortedatum patiënt
Algemene gezondheid
•
Zijn er bijzonderheden met betrekking tot de algemene gezondheid?
Ja
Nee
Hieronder graag uw toelichting
•
Gebruikt u medicijnen?
Ja
Nee
Hieronder graag uw toelichting
•
Bent u onder behandeling van een arts/medisch specialist/psycholoog/fysiotherapeut?
Ja
Nee
Hieronder graag uw toelichting
•
Is er sprake van psychologische- of gedragsproblematiek?
Ja
Nee
Hieronder graag uw toelichting
•
Is er sprake van een motorische beperking?
Ja
Nee
Hieronder graag uw toelichting
•
Is er sprake van extreme angst?
Ja
Nee
Hieronder graag uw toelichting
•
Is er sprake van een van de volgende aandoeningen; hart- en vaatziekten, aandoeningen van de luchtwegen, afwijkende bloeddruk, afwijkende bloedstolling, diabetes, reuma, epilepsie, hepatitis, Aids?
Ja
Nee
Hieronder graag uw toelichting
•
Bent u op dit moment zwanger?
Ja
Nee
Hieronder graag uw toelichting
•
Indien jonger dan 18 jaar: heeft de eerste menstruatie (meisje) of groeispurt (jongen) reeds plaatsgevonden?
Ja
Nee
Hieronder graag uw toelichting
•
Bent u ergens allergisch voor?
Ja
Nee
Hieronder graag uw toelichting
•
Zijn uw keel- of neusamandelen verwijderd?
Ja
Nee
Hieronder graag uw toelichting
•
Ademt u regelmatig door uw mond?
Ja
Nee
Hieronder graag uw toelichting
•
Heeft u een slechte neusdoorgankelijkheid?
Ja
Nee
Hieronder graag uw toelichting
•
Rookt u?
Ja
Nee
Hieronder graag uw toelichting
Het gebit
•
Bent u reeds eerder orthodontisch behandeld?
Ja
Nee
Hieronder graag uw toelichting
•
Heeft u een ongeluk met uw tanden of kaken gehad?
Ja
Nee
Hieronder graag uw toelichting
•
Heeft u gewoonten als duimzuigen/vingerzuigen/ tandenknarsen/tanden klemmen/nagelbijten?
Ja
Nee
Hieronder graag uw toelichting
•
Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest van een logopedist?
Ja
Nee
Hieronder graag uw toelichting
•
Zijn er tanden of kiezen bij u getrokken door de tandarts of kaakchirurg?
Ja
Nee
Hieronder graag uw toelichting
•
Heeft u tandvleesproblemen of heeft u tandvleesproblemen gehad? (gingivitis/parodontitis)
Ja
Nee
Hieronder graag uw toelichting
•
Zitten er orthodontische afwijkingen (bv. het niet aangelegd zijn van blijvende tanden) in de familie?
Ja
Nee
Hieronder graag uw toelichting
Diversen
•
Speelt u een blaasinstrument
Ja
Nee
Hieronder graag uw toelichting
•
Doet u aan sporten waarvoor u een gebitsbeschermer gebruikt?
Ja
Nee
Hieronder graag uw toelichting
Naar waarheid ingevuld
Naam
Datum
15-06-2021
Afspraak maken
Openingstijden
Contact
